AUTORISATION DE PRISE DE VUE

Je soussigné(e) ............……………………………………………………...………………

domicilié (e) ..................……………………………………………………..………….….

……… ……………………………………………………………………………..…………

reconnais avoir participé aux prises de vues et de son réalisées par l'équipe de

tournage de ….………..………………………………………………………………………

dans le cadre du film ou vidéogramme provisoirement intitulé " ………………………...

sous la responsabilité de M. ........……......………………………………………………,

accepte et autorise l'utilisation de ces images et enregistrements sonores pour tous montages et toutes diffusions vidéo et télévisuelles, ou sous forme de produits multimédia qui en seraient issus.

Fait à ..........……………………. le ………………….........….

Signature (précédée de la mention " lu et approuvé ")



AUTORISATION DE PRISE DE VUE

ACCORDÉE POUR UN MINEUR

Je soussigné(e) ............................................................... (père, mère, représentant légal)

domicilié(e)....................................................................................................................

tél : .............................................. AUTORISE ………………………………………..

A EFFECTUER DES PRISES DE VUES ET DE SON DE MON FILS / MA FILLE

(nom, prénom) …………………………………………………………………………….

né(e) le ............... .............................……. dans le cadre du film ou vidéogramme

provisoirement intitulé " ………………………………………………………………",

A DIFFUSER TOUT OU PARTIE DES ENREGISTREMENTS VIDÉO ET SONORES RÉALISÉS ainsi que le film, vidéogramme, ou produit multimÉdia qui en seraient issuS.

Fait à …………………………………… Le ………………………………………….

signature (précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé").

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